Feb 222017
 
DSM

Il semble évident de penser que le DSM, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’Association Psychiatrique Américaine (APA) base ses catégories diagnostiques sur une forme ou une autre d’évaluation statistique des troubles, syndromes ou symptômes psychiques.
Or, rien n’est moins sûr.

À défaut de statistiques, la classification des troubles de l’ainsi-dite « bible de la psychiatrie » devrait fonder sa nomenclature sur des critères scientifiques, publics, cohérents et susceptibles de discussions et de critiques.
Or, rien n’est moins certain.

Du moment que l’on quitte les discours publicitaires pour se tourner vers l’histoire et le processus de définition des entités nosologiques du DSM, on avance en eaux troubles. Les décisions quant aux définitions des troubles répertoriés, quant aux critères d’inclusion et d’exclusion de la classification proposée ne sont ni publiques, ni officiellement documentées.

Historiquement, le DSM est né d’un double besoin : le besoin du bureau américain du recensement sollicitant l’Association Médico-Psychologique (précurseur de l’APA) de fournir une nomenclature standardisée des maladies mentales d’une part, et le besoin des psychiatres eux-mêmes d’une terminologie commune de l’autre.

Ce dernier besoin s’était fait pressant du fait des divergences parfois substantielles des taux de rejet aux tests d’enrôlement des jeunes soldats lors la Deuxième guerre mondiale. Ces divergences furent à l’origine de l’inquiétante question de la fiabilité (reliability) des diagnostics psychiatriques.

La question de la fiabilité du diagnostic est inquiétante dans la mesure où elle remet en question l’approche même de la science diagnostique. Quand diverses études empiriques montrèrent que les diagnostics de divers psychiatres ne se correspondaient qu’à raison de 32 % ou de 42 %, le rapport entre le diagnostic et la cure prenait des airs d’arbitraire.

Le DSM devait être l’outil de la résolution de cette crise de la psychiatrie.

Mais les deux premières versions de 1952 et de 1968 ne permettaient pas de résoudre le problème. Il fallait attendre Robert Spitzer, un psychiatre et psychanalyste déçu de sa propre pratique psychanalytique, et féru de scientisme[1], pour que les choses prennent une autre tournure.

Mandaté à superviser la troisième version du DSM par l’APA, Spitzer crut trouver la solution au problème de la fiabilité dans l’élimination du paradigme psychanalytique qui constituait le fondement des premières versions du DSM. Dans l’esprit de Spitzer, la nouvelle nosologie devait reposer sur une démarche purement scientifique, déterminée par les seules données (data driven) conçues dans un cadre épistémologique néopositiviste.[2]

À cet effet, Spitzer rassemblait une équipe de psychiatres sceptiques de la psychanalyse et férus de scientificité. Il les répartissait en 25 comités censés élaborer les nouveaux critères scientifiques des pathologies mentales. Le seul problème était, comme le notait Theodore Millon, l’un des membres de la Task Force du DSM-III, que cette nouvelle science n’existait pas encore :

There was very little systematic research, and much of the research that existed was really a hodgepodge—scattered, inconsistent, and ambiguous […] I think the majority of us recognized that the amount of good, solid science upon which we were making our decisions was pretty modest.[3]

Concrètement, cela signifiait que les assemblées des différents comités étaient « chaotiques », que les spécialistes ne cessaient de couper la parole des autres et que, selon les dires de Allan Frances, responsable auprès de Spitzer, ce furent les voix les plus fortes qui l’emportaient en général.[4]

Il revenait donc à Spitzer, qui assistait à ces réunions, de prendre les décisions finales et de fixer les significations pratiques des troubles retenus. Pour ce faire, selon les dires de ses collègues, Spitzer se retirait seul dans son bureau après les discussions échauffées et essayait de faire sens des débats et des polémiques qu’il avait entendus.

Et comme Spitzer prenait bon nombre de ses décisions finales sans consulter ses spécialistes, certains pensaient ironiquement qu’il portait « en lui-même » les critères de la nouvelle science diagnostique (selon l’expression de David Shaffer). À la surprise de ses équipes, avec sa méthode, Spitzer parvenait tout de même à distiller des catégories nosologiques au travers des dissensions spécialistes autrement irréconciliables.

À la question intéressante de savoir quels furent ces critères qui le guidèrent dans son effort monumental, Spitzer répondit en 2005 :

Whether it fit in. The main thing was that it had to make sense. It had to be logical. […] For most of the categories, it was just the best thinking of people who seemed to have expertise in the area. [5]

Voilà donc un premier aperçu du processus de production des nouvelles pathologies scientifiques, détachées de leur lest psychanalytique. On concédera que le succès de Spitzer relevait davantage de l’effort diplomatique que de la recherche scientifique. Dans le DSM-III, les diverses catégories d’experts n’arrivant pas à s’entendre entre eux allait prendre la forme d’un compromis sensé aux yeux de Spitzer, et acceptable pour les membres de ses commissions expertes.

Mais les difficultés ne s’arrêtent pas là.

Il est connu que les définitions des troubles, que les inclusions ou exclusions de troubles de la liste du DSM ne naissent pas seulement au sein de ces commissions, et ne disparaissent de la liste du fait de ces commissions. Certains critères d’inclusion et d’exclusion s’imposent de l’extérieur, à partir de champs qui ne relèvent ni de la science, ni même de la difficile diplomatie des compromis entre experts.

Pour ne citer que les deux exemples les plus connus :

  • La dépathologisation de l’homosexualité en 1973 relevait d’un vote démocratique au sein de l’APA et fut remporté par 58% des voix suite aux manifestations de militants homosexuels lors des assemblées de l’association qui avaient résulté en des luttes mémorables au sein de l’association même.[6] Ce n’était donc ni la science, ni les statistiques qui intervenaient dans la décision. D’après la formulation de Judd Marmor, l’un des psychiatres qui luttait pour la dépathologisation de l’homosexualité, la présence de l’homosexualité dans le DSM était due à des raisons morales et non nosologiques.[7] Et sa disparition était due à des raisons politiques.

  • L’inclusion du trouble de stress post-traumatique en 1980 fut également acquise suite à la pression d’associations de vétérans. Du fait de son alliance avec l’Orthopsychiatic Association – le petite sœur progressive de l’APA conservatrice – et avec le National Council of Churches, l’association des Veterans Against the War (VVAW) avait réussi à donner une visibilité publique et une crédibilité psychiatrique suffisante à leur syndrome pour forcer la main aux spécialistes récalcitrants du DSM.[8]

De manière intéressante, dans leur article sur les inclusions et exclusions du DSM, C. Cottons et J. W. Ridings en déduisent que « dans son cœur, le DSM est un document politique – une construction sociale – formée davantage par des exigences socioculturelles que par les besoins des praticiens dans le domaine de la santé mentale ». [9]

 

Et les choses ne s’arrêtent pas là. Bien loin s’en faut, d’ailleurs.

Car dès que les premières études s’intéressèrent aux influences économiques de la nouvelle science diagnostique, la mainmise externe semblait s’avérer bien plus massive encore.

En effet, l’analyse des affiliations entre les spécialistes du DSM et l’industrie pharmaceutique a permis de mettre en lumière des conflits d’intérêt impressionnants. Sur les 170 membres du jury du DSM-IV et IV-R, 56% avaient un ou plusieurs liens avec des firmes pharmaceutiques.

Plus frappant encore : dans les commissions décidant des troubles de l’humeur et de la schizophrénie, 100% des spécialistes étaient rémunérés par des firmes pharmaceutiques. Sans surprise, ces deux troubles comptent parmi ceux qui s’avèrent le plus susceptibles de traitements pharmaceutiques. [10]

Voilà au moins une science qui enfin se manifeste en pleine lumière : c’est la science économique cachée derrière la ‘science’ nosographique. Et dans cette perspective, il n’aura été pas difficile de spéculer sur les meilleures raisons de l’explosion des 60 troubles du DSM-I (1952) aux plus de 300 troubles du DSM-IV-R.

Ces critiques devinrent suffisamment inquiétantes pour pousser l’APA à intervenir. En réaction elle introduisit une politique timide de dévoilement des intérêts financiers pour la cinquième édition du DSM.

Les nouvelles règles n’allaient pas demander aux scientifiques de révéler leurs liens financiers spécifiques avec l’industrie pharmaceutique. Elles se proposaient simplement de limiter les prestations en fonds à 10’000$ par an et la possession d’actions en bourse à 50’000$ annuels. En contrepartie, elles n’allaient pas exiger d’informations quant aux sommes d’argent perçues sous forme d’honoraires par les firmes intéressées. Et elles n’allaient exiger aucun dévoilement quant aux bourses ou subventions de recherches illimitées. [11]

En 2007, avant la parution du DSM-IV-R et de l’actuel DSM-V, le psychiatre et spécialiste de la fiabilité diagnostique Ahmed Aboraya rapportait le cas d’un patient africain âgé de 64 ans. Au cours de sa vie, cet homme avait été interné 38 fois avec les 6 diagnostics DSM suivants : « schizophrénie catatonique, schizophrénie paranoïde, schizophrénie hébéphrénique, schizophrénie non-spécifiée, trouble schizo-affectif bipolaire et trouble bipolaire avec psychose ».[12]

Alors que dans une étude de 1962, les psychiatres interrogées attribuaient la cause des dissensions diagnostiques à la nomenclature à raison de 62,5 %[13], le petit sondage (n=28) de Aboraya quelques 50 ans plus tard mettait au premier plan les différences entre les formations et les approches des cliniciens (63,5%).[14]

Qu’en est-il alors aujourd’hui ? La question de la fiabilité qui devait être tranchée par l’approche néo-kraepelinienne du DSM reste aussi vivement débattue 65 ans après la parution de la première édition du manuel.

La question de la scientificité en est-elle devenue pour autant plus claire ou du moins plus transparente avec le DSM-V, paru en mai 2013 ?

Il faut craindre que non. Et alors que la question de la fiabilité éclate à nouveau, la question non moins complexe de la validité, c’est-à-dire de la pertinence clinique des diagnostics, n’est pas prête à remporter des succès plus rassurants.

Les révisions, les mises à jour, les inclusions de nouvelles pathologies et les exclusions d’anciennes, sans même parler des réorganisations structurelles profondes du DSM-V se sont faites, une fois de plus, derrière les portes fermées de commissions d’experts de l’APA. Mais cette fois-ci, ces portes n’étaient pas simplement fermées, elles étaient verrouillées à double tour.

Dans sa critique de la dernière version du DSM, Robert Spitzer lui-même attire l’attention sur le fait que ni les principes, ni les visées, ni les critères des changements du DSM-V ne sont publiques et donc susceptibles d’analyse. [15]

Les processus d’établissement des troubles psychiatriques sont aujourd’hui plus secrets qu’ils ne l’ont jamais été auparavant. De fait, pour la première fois dans l’histoire du DSM, les collaborateurs ont été contraints de signer une clause de confidentialité qui leur interdit de révéler une quelconque information sur « tous les documents de travail, manuscrits non publiés et autres documents de prépublication, discussions de groupe, correspondances internes, informations sur le processus de développement et toute autre information écrite ou non écrite sous quelque forme que ce soit qui découle [du] travail avec la Task Force ou le groupe de travail de l’APA ».[16]

Quelle que soit la science derrière la classification officielle des maladies mentales aujourd’hui, son secret reste scellé par le droit des contrats en vigueur.

Mais selon David Kupfer et Darrel Regier, président et vice-président de la Task Force du DSM-V, il n’y a nulle raison de s’en inquiéter : « les relations de collaboration entre le gouvernement, les universités et l’industrie sont essentielles au développement actuel et futur des traitements pharmacologiques pour les troubles mentaux. » [17]

Qui en douterait ?

Un nombre croissant de cliniciens d’une part[18] et, de manière non moins intéressante, Thomas Insel, le directeur du National Institute of Mental Health (NIMH), qui s’est longuement expliqué de la défection de l’Institut dans un Post :

While DSM has been described as a “Bible” for the field, it is, at best, a dictionary, creating a set of labels and defining each. The strength of each of the editions of DSM has been “reliability” – each edition has ensured that clinicians use the same terms in the same ways. The weakness is its lack of validity. Unlike our definitions of ischemic heart disease, lymphoma, or AIDS, the DSM diagnoses are based on a consensus about clusters of clinical symptoms, not any objective laboratory measure. In the rest of medicine, this would be equivalent to creating diagnostic systems based on the nature of chest pain or the quality of fever. [19]

 

La critique de Insel est majeure et correspond à une critique qui se fait de plus en plus forte chez les cliniciens : une taxonomie basée sur les seuls consensus diplomatiques de petits groupes d’experts travaillant majoritairement pour l’industrie pharmaceutique, et s’arrêtant à des assemblages arbitraires de symptômes observables n’a plus vraiment de rapport avec le travail au quotidien des professions de santé.

On pourrait croire que pour cette raison que le DSM mérite tout de même le surnom de Bible. Avant comme après, il reste « un document politique – une construction sociale – formée davantage par des exigences socioculturelles [et économiques] que par les besoins des praticiens dans le domaine de la santé mentale. »

 

 

Notes    ( ↑ returns to text)

  1. Spiegel A. The dictionary of disorder: How one man revolutionized psychiatry. The New Yorker. 2005, p. 56–63
  2. Pour une brève présentation de ce cadre, voir http://blog.psychanalyse.lu/le-fetichisme-des-chiffres/#comment-2753
  3. Spiegel A. Ibid.
  4. Ibid.
  5. Ibid.
  6. Voir Drescher, J. (2015). Out of DSM: Depathologizing Homosexuality. Behavioral Sciences, 5(4), p. 565–575.
  7. PhD, C. C., & PhD, J. W. R. (2011). Getting Out/Getting. The DSM, Political Activism, and the Social Construction of Mental Disorders. Social Work in Mental Health, 9(3), p. 188
  8. Ibid.
  9. Cosgrove, L., Krimsky, S., Vijayaraghavan, M., & Schneider, L. (2006). Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. Psychotherapy and Psychosomatics, 75(3), p. 154–160.
  10. Ibid.
  11. Ibid.
  12. Aboraya, A. (2007). The Reliability of Psychiatric Diagnoses: Point—Our psychiatric Diagnoses are Still Unreliable. Psychiatry (Edgmont), 4(1), 22–25.
  13. Ward CH, Beck AT, Mendelson M, et al. The psychiatric nomenclature. Reasons for diagnostic disagreement. Arch Gen Psychiatry. 1962;7, p. 198-205.
  14. Aboraya A. Clinicians’ opinions on the reliability of psychiatric diagnoses in clinical settings. Psychiatry(Edgmont). 2007;4, p. 31-33.
  15. Spitzer, R. (2009) DSM-V Transparency: Fact or Rhetoric? Psychiatric Times. [En ligne] http://www.psychiatrictimes.com/articles/dsm-v-transparency-fact-or-rhetoric (consulté le 19 février 2017)
  16. Ibid.
  17. David J. Kupfer, MD and Darrel A. Regier, MD, MPH. (2009) Toward Credible Conflict of Interest Policies in Clinical Psychiatry. Psychiatric Times. [En ligne] http://www.psychiatrictimes.com/articles/toward-credible-conflict-interest-policies-clinical-psychiatry/page/0/2 (consulté le 19 février 2017)
  18. Voir, p.ex. le mouvement et le manifeste « Stop le DSM » en France http://stop-dsm.com
  19. Insel T. (29 avril 2013). Transforming diagnosis. [En ligne] https://www.nimh.nih.gov/about/directors/thomas-insel/blog/2013/transforming-diagnosis.shtml consulté le 20 février 2017)
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  2 Responses to “Comment naissent les maladies mentales ?”

  1. Voilà une histoire critique très intéressante!

    Merci.

    Une réflexion seulement: personnellement j’aurais mis un autre titre, dans le genre: comment naît le DSM? C’est-à-dire: comment en arrive-t-on à prétendre être scientifique alors qu’on ne fait rien d’autre que coller des étiquettes conventionnelles sur des ensembles de symptômes sans aucune explication, dans une perspective conceptuelle naïvement positiviste ? Et la réponse est: on en arrive là parce qu’on ne parle pas comme scientifique mais comme représentant des besoins et des intérêts de divers acteurs dans divers champs sociaux.

    Le DSM est une affaire de gestionnaires, et parfois même d’entrepreneurs industriels. Il n’a rien de scientifique. Il mérite à mon sens d’être évacué. Et si on veut le garder quand-même, on devrait au moins avoir l’honnêteté d’affirmer ce qu’il est: un outil conventionnel éventuellement utile à des fins administratives, rien de plus, rien qui ne puisse servir à établir un diagnostic clinique scientifique. Rien non plus qui puisse justifier qu’il soit imposé à tout praticien comme le Graal de la science, c’est ridicule.

    La notion de maladies mentales ne perd pas pour autant toute pertinence. Ce n’est pas comme si elle ne renvoyait à rien du tout. Elle mérite d’être maintenue dans une perspective explicative autrement plus exigeante que le positivisme des auteurs du DSM.

    Toute utilisation normative, plus exactement dans la perspective d’une normalisation des comportements, doit en revanche être soumise à un examen très critique qui fait la part belle aux intérêts des uns et des autres, ceux des gestionnaires des casses de maladie notamment, et ceux de l’industrie pharmaceutique, malheureusement, ainsi que l’article le démontre.

     

    • Merci pour ces points de discussion.

      Le choix du titre repose entre autres sur l’idée, certes discutable, que les manuels tels que le DSM et la CIM (la Classification Internationale des Maladies de l’Organisation Mondiale de la Santé) sont à l’origine des ‘maladies mentales’, au sens le plus large du terme. Non pas en tant que livres, mais de par les pratiques et de par les institutionnalisations sociales et politiques qu’ils déterminent. Car ce qui aujourd’hui ne se retrouve pas dans ces deux ouvrages, n’a pas droit au titre officiel de maladie mentale. Ils fournissent le cadre de ce qui est politiquement, socialement, économiquement et même scientifiquement et cliniquement est admissible comme ‘trouble’, ou comme ‘désordre’, soit ce qui auparavant était désignée de maladie mentale.

      Il faut tout de même aussi leur reconnaître le mérite d’avoir tenu compte des controverses, parfois très fortes, autour du concept de « maladie » mentale, et d’y avoir substitué les notions de « trouble » et de « désordre ». Et bien qu’on reste en effet dans le contexte du positivisme, il ne s’agit pas simplement d’un changement nom.

      Mais si je remets en question cette idée de « maladie » mentale, c’est parce qu’une alternative du genre  : soit on admet l’existence de « maladie » mentales (ou des notions dérivées de « trouble » ou de « désordre »), soit on dénie ce qu’elles désignent (les souffrances, conflits, problèmes, symptômes …), relève du faux dilemme à mes yeux.

      Je sais que les avis, les nôtres aussi, divergent sur ce point.

      Mais je pense que nous tomberons aisément d’accord sur le fait que les termes en question, tels que « maladie », ne sont pas de simples noms, désignant des phénomènes en toute neutralité. Nommer un conflit ou une souffrance psychique « maladie » n’implique pas seulement l’assignation d’une interprétation généralisée et objectivante très particulière, mais ouvre encore à certains types de pratiques (même psychanalytiques) qui ne sont pas sans être cliniquement et épistémologiquement déterminants et, à mon sens, problématiques. Mais je suppose que c’est à partir de ce point que nous abordons dans des directions assez différentes.

      À mon sens, pour circonscrire les difficultés de la question telle qu’elle peut se formuler aujourd’hui, il faudrait commencer par reprendre le fil de ces discussions en partant de Canguilhem et de Foucault, pour avancer vers le débat actuel sur les contributions de Jerome Wakefiled (p.ex. Wakefield, J. C, 1992, “The Concept of Mental Disorder: On the Boundary Between Biological Facts and Social Values.” American Psychologist 47:(3),p 373–88), de Culver & Gert (Culver, C. M, and B. Gert,, 1982, Philosophy in Medicine, New York: Oxford University Press) et surtout aussi sur celle de Derek Bolton (Bolton, D. (2008). What is mental disorder? An essay in philosophy, science, and values. Oxford ; New York: Oxford University Press) et de Hill & Bolton (Bolton, D., & Hill, J. (2004). Mind, Meaning, and Mental Disorder: The Nature of Causal Explanation in Psychology and Psychiatry. Oxford: Oxford University Press).

      Dans cette optique, il me semble (personnellement) moins convaincant de postuler un concept de « maladie » mentale à partir de quelques données biologiques, linguistiques, structurelles ou même sociologiques, supposées essentielles ou fondamentales. En l’occurrence, ce serait, non seulement verser dans une sorte de platonisme clinique (voire même rester solidement ancré dans un type de positivisme. Cela reviendrait potentiellement encore à sous-estimer un fait important à mon sens, et auquel la pratique psychanalytique (entre autres) ne cesse de s’affronter : le fait qu’il n’y ait pas simplement des symptômes, de la souffrance, des conflits, des ‘mécanismes’ de toutes sortes, mais avant tout autre chose des personnes qui souffrent, des personnes angoissées, désorientées, hantés par des symptômes, des personnes qui se débattent avec leurs mécanismes de refoulement, d’identification, de projection, de retournement sur la propre personne, etc.

      Quelles que soient les contributions du langage, de la structure ou de la nature biologique ou sociale à ces difficultés, et elles ne sont certainement pas moindres, ces difficultés affectent d’abord des personnes qui en souffrent et qui luttent pour s’y retrouver et éventuellement pour s’en débarrasser. Je crois que sur ce point aussi, nous sommes d’accord.

      Mais la différence entre l’objectivation toujours sous-jacente au concept de « maladie » (mentale) ne peut, à mon sens, que court-circuiter, secondariser ou même rejeter comme accessoire ce rapport que chaque personne entretient avec ses souffrances, ses conflits, ses symptômes.

      Quand je souffre d’une anxiété incompréhensible, de crises de panique terrifiantes, quand je ne puis me défaire des contraintes qui m’assiègent ou des voix qui me tourmentent, ou quand cette tristesse qui m’étouffe et m’emprisonne dans l’impuissance ne me lâche plus, je ne suis pas simplement cette angoisse, cette panique, l’oreille qui entend ces voix, je ne suis pas seulement l’enveloppe vide de cette lourde tristesse, je m’y rapporte aussi. Ces souffrances ont un sens pour moi, je les interprète et leur donne une signification, je les nomme, je les situe par rapport à mon histoire, je m’y identifie d’une manière ou d’une autre, et je me compare aux autres qui n’ont pas ces problèmes. Je m’évalue encore ou plutôt me dévalue de leur présence, je me bats contre elles et parfois, je les utilise à mon avantage. C’est que dans ce contexte seulement que l’idée d’une « maladie mentale » pourrait avoir un sens clinique tout individuel : si je me perçois, m’interprète comme malade. (« … c’est le point de vue du malade qui est au fond le vrai. », Canguilhem, Essai sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique. 2009. Paris: Puf, p. 59)

      L’ensemble dynamique de ces rapports de moi à ce qui ne va pas en et pour moi ne représente pas un simple effet secondaire, une simple réaction à la « maladie ». Il constitue une partie intégrante de mon problème. En tant que personne pensante et parlante je veux d’abord et aussi être entendu non pas comme objet ou sujet d’une « maladie », voire d’un trouble ou d’un symptôme, mais comme un être qui a besoin de dire et de partager sa détresse, qui a besoin de faire entendre la signification que cette détresse a pour elle. Cette parole ne s’adresse pas à un expert qui porterait des grilles de lecture et de classification dans ses oreilles, mais à une autre personne qui veut du moins essayer d’entendre la particularité toute personnelle de ma plainte, de ma demande, de mon besoin, etc.

      Or nommer ces problèmes, ces troubles, ces difficultés « maladie » mentale ou même les aborder comme tels de manière plus prudente, sans prononcer le mot, mais en agissant en conséquence, revient, à mon sens, à aborder d’emblée cette personne avec un prêt-à-porter interprétatif extérieur (qui à la limite me ferait penser à une sorte de paternalisme expert) et qui risque de refermer aussitôt les possibilités singulières, inhérentes au rapport de cette personne, avec cette biographie, avec ces vécus, à sa souffrance, à ses difficultés, à ses sypmptômes. Quitte à ce que ces dernièrs soient susceptibles de grandes généralisations (du type névrose, psychose …) ou de postulats métaphysiques quant aux fondements fondamentaux du psychisme humain en général. Elles le concernent aussi peu, en tant que personne souffrante, que les définitions du Dictionnaire des Symboles concernent mes rêves.

      Ces réflexions ne sont d’ailleurs pas propres à la psychanalyse, et leur discussion dépasse de loin le cadre de l’expérience clinique. Même sur un plan plus théorique, elles comportent un versant épistémologique qui a été relevé par différents penseurs. Par exemple, dans sa discussion sur la question de la « multiple personnalité », le philosophe et épistémologue canadien Ian Hacking relevait ce même phénomène en le désignant de manière un peu abstraite d’effet de boucle (« looping effect ») :

      People of these kinds can become aware that they are classified as such. They can make tacit or even explicit choices, adapt or adopt ways of living so as to fit or get away from the classification applied to them. These very choices, adaptations, or adoptions have consequences for the group, for the kind of people that is invoked. The result may be particularly strong interactions. What
      was known about people of a kind may become false because people of that kind have changed in virtue of what they believe about themselves. I have called this phenomenon the looping effects of human kinds
      . (Hacking, I., 2007, “Kinds of People: Moving Targets.” Proceedings of the British Academy 151, p. 34)

      Pour être précis, on pourrait reprendre, dans ce contexte, les processus d’identification et d’introjection avec ce qu’ils peuvent permettre de comprendre quant aux effets structurants, décrits par Hacking : ce que j’entends dire de moi, la manière dont je suis traité par les autres ou quelques autres, la manière dont je me pense moi-même ne restent pas extérieures à ce que serait ma « maladie », elles en font partie.

      (Et l’on sait que Canguilhem plaçait de vécu personnel même au centre de sa conception des maladies somatiques, autrement plus objectivables et généralisables. : « C’est parce qu’il y a des anomalies vécues ou manifestées comme un mal organique qu’il existe un intérêt affectif d’abord, théorique ensuite, pour les anomalies. » Il y aurait éventuellement une possibilité de reprendre la notion de pathologie psychique par ce biais, par une « valeur qui ne prend sens que pour un individu en situation. »)

      Voilà une brève énumération des raisons pratiques et théoriques majeures pour lesquelles la notion de « maladie » mentale me semble problématique dans bien des cas. La limite de l’affirmation tient dans le fait de son origine : la pratique de la psychanalyse en cabinet de ville, où les atteints psychiques exceptionnellement lourdes sont plutôt rares.

      Mais ces questions compliquées et délicates méritent une discussion qui dépasse de loin le cadre d’un commentaire.

      Il faudra y revenir …

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